第１号様式( 第６条関係)
年 月 日
相模原市長 あて
相模原市介護支援ボランティア受入協力機関指定申請書
相模原市介護支援ボランティアの受入協力機関の指定について申請します。
【申請者】
法 人 名
住 所
電 話
代表者氏名
区 分
□ 養護老人ホーム（①）
□ 指定介護老人福祉施設（②）
□ 指定介護老人保健施設（③）
□ 指定介護療養型医療施設（④）
□ 認知症対応型共同生活介護（⑤）
□ 短期入所生活介護（⑥）
□ 短期入所療養介護（⑦）
□ 老人デイサービスセンター（⑧）
□ 通所リハビリテーション（⑨）
□ 小規模多機能型居宅介護（⑩）
□ 特定施設入居者生活介護（⑪）
活動内容
□ レクリエーション等の指導、参加支援
□ 利用者の趣味活動や話し相手、傾聴
□ 施設の行事などの手伝い
□ 散歩、屋内移動の補助
□ お茶出し、食堂内での配膳・下膳の補助
□ 施設職員と行う軽微かつ補助的な作業（事務作業を除く。）
□ その他（ ）
活動場所 施設内・施設外（ ）
区分 施設名 所在地 電話 スタンプ管理者
１
２
３
市記入欄
要綱第５条の規定に基づき、決定してよろしいか。 貸与するスタンプＮｏ
